Neumonía
La neumonía es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en niños menores de 5 años(1). Según la OMS, en el año 2017 murieron 808.694 niños por neumonía en el mundo y la UNICEF informó una incidencia de neumonía de 1.400 casos por 100.000 niños(1,2). En América Latina y el Caribe mueren cada año 80.000 niños debido a infecciones respiratorias del tracto inferior, de estas el 85% son por neumonía y enfermedades similares a influenza.
A grandes altitudes disminuye la presión atmosférica, la temperatura y la humedad, factores que influyen en la reactividad de la vía aérea, las pérdidas insensibles de agua, cambios ventilatorios y alteraciones en la hemodinamia pulmonar, lo que puede modificar el comportamiento de las patologías pulmonares(3). Un estudio con niños entre 2-59 meses de edad hospitalizados por neumonía grave en 7 centros ubicados a diferentes altitudes, observaron mayor prevalencia de hipoxemia grave en niños de lugares con altitudes mayores a 2000 metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m.) (RR 7.7, P< 0.0001), menor presión sistólica y mayor frecuencia respiratoria. Además, se observó una relación significativa entre mayor altitud y anemia y como predictor independiente para el fallo al tratamiento a más de 2000 m.s.n.m. (RR 4, IC95% 2,6 – 6,4)(4).
Otro grupo encontró que la tasa de hospitalización por infecciones por VSR incrementa 25% en pacientes menores de 1 año (p=0.005) y 53% en niños de 1 a 4 años (p < 0.001) por cada 1.000 metros que aumentaba la altitud y mayores tasas de hospitalización por encima de los 2500 metros(5).
Altitud y los cambios fisiológicos
La altitud en la que el cuerpo presenta cambios fisiológicos para su aclimatación-adaptación son los 2.500 m.s.n.m. Los rangos de clasificación de la altitud que se usan y los cambios en las características ambientales se basan en la clasificación del modelo atmosférico estándar de la NASA de 1976(6).
La principal función del sistema respiratorio es el intercambio gaseoso, captando oxígeno desde el ambiente y entregándolo a los tejidos para que estos puedan cumplir sus funciones(7). El oxígeno atmosférico llega al alvéolo por unos gradientes de presiones que van desde la presión parcial inspirada de oxígeno de 159 mmHg hasta la presión intracelular de oxígeno de aproximadamente 23 mmHg, pero en ascenso a grandes altitudes este gradiente se ve alterado por la disminución de la presión atmosférica, dando como resultado hipoxia hipobárica, la causa de las alteraciones que se presentan cuando se asciende a altitudes elevadas; a diferencia de la hipoxia, la baja temperatura, los vientos fríos y la radiación solar se pueden evitar con la protección adecuada(8,9).
Las respuestas sistémicas a la hipoxia en la altitud dependen del tipo de ascenso, agudo o crónico; al principio el organismo se adapta por mecanismos respiratorios y circulatorios como aumento de la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, y posteriormente aparecen mecanismos de adaptación como la policitemia, proceso que se repite hasta que el sujeto alcanza alturas máximas de 5.500 m.s.n.m. donde puede aparecer pérdida de masa magra o alteraciones mentales(8).
Gravedad y complicaciones
Evaluar la gravedad de la neumonía es importante ya que los niños con presentaciones leves o moderadas pueden tratarse de forma segura en casa. Su clasificación también define la indicación de estudios microbiológicos y los niveles de atención que requiere cada paciente, sin embargo en niños no hay ninguna escala adecuadamente validada para evaluar la gravedad de la neumonía; hay consenso en que la apariencia tóxica y el comportamiento de los niños puede predecir la gravedad; así, un niño con apariencia tóxica, temperatura mayor a 39°C, taquicardia, llenado capilar mayor a 2 segundos, deshidratación y signos de dificultad respiratoria, debe ser hospitalizado(10).
Niños menores de 12 meses tienen mayor requerimiento de hospitalización por su alto riesgo de fallo ventilatorio, la etiología mixta de virus y bacterias se asocia con mayor número de admisiones a unidad de cuidados intensivos. Otro factor de riesgo para enfermedad grave es la presencia de comorbilidades, y se asocia con una mayor probabilidad de hospitalización que los niños previamente sanos. Una indicación para hospitalizar un niño con neumonía es la intolerancia a la vía oral y la inhabilidad de consumir medicamentos por vía oral, por vómito o por una red de apoyo familiar deficiente(10,11).
Las complicaciones son más frecuentes en la neumonía bacteriana e incluyen bacteremias, septicemia, derrames paraneumónicos, empiemas, neumatoceles, neumonías necrosantes, abscesos pulmonares, fístulas broncopleurales y fallo respiratorio agudo(12).
Un estudio de cohorte prospectivo en dos hospitales universitarios en Brasil, para identificar factores socioeconómicos y clínicos asociados con el desarrollo de complicaciones, incluyeron 63 niños de 12 a 59 meses de edad con diagnóstico de neumonía complicada y no complicada. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características epidemiológicas. Encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos en el tiempo transcurrido desde el inicio de la neumonía, la duración de la fiebre previo a la admisión, duración del manejo antibiótico y la estancia hospitalaria. En el análisis multivariado ajustado, el único factor en el modelo fue la duración de la fiebre antes de la admisión con un OR de 2 (IC 95% 1.4-2.8)(13).
Ingreso a UCIP
Un niño con neumonía debe ser admitido a la unidad de cuidado intensivo pediátrico (UCIP) si requiere ventilación mecánica, presión positiva no invasiva o si tienen inminencia de fallo respiratorio. Otras indicaciones incluyen taquicardia persistente, presión arterial inadecuada, requerimiento de vasopresores, si tiene SpO2 < 92% con FiO2 mayor o igual al 0,50. Por último, un niño debe ingresar a la UCIP si presenta alteración del estado de conciencia por hipecapnia o hipoxemia secundaria a la neumonía(14).
Mortalidad
Los factores asociados a mortalidad en neumonía incluyen alteración del estado de conciencia, cianosis, sibilancias, retracciones intercostales, intolerancia a la ingesta de líquidos al ingreso y comorbilidades como cardiopatías, anemia y malnutrición(13).
Conclusiones
La evidencia científica demuestra el compromiso que la altitud puede tener sobre individuos sanos, así como en los enfermos, y que al presentar enfermedades infecciosas pulmonares, en especial la neumonía, es frecuente que se presenten complicaciones y en ocasiones requieren manejo en cuidados intensivos, con requerimiento de ventilación mecánica invasiva, presentando desenlaces en ocasiones fatales. Sin embargo, a la fecha no existen trabajos que relacionen la neumonía y la altitud con factor directo dependiente de los desenlaces en niños. El grupo de LARed ha planteado un estudio en su registro para determinar si se puede demostrar esta relación. Estén atentos, pronto tendremos resultados.
Dr. Juan Carlos Barreto
Dra. Claudia Cárdenas
Médicos
Estudiantes de maestría en Epidemiología Clínica de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Miembros del equipo de estudio LARed Andes.
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