Las recomendaciones de las guías pediátricas de sobreviviendo a la sepsis fueron publicadas recientemente.(1) En esta actualización los autores han hecho un esfuerzo para incorporar ciertas temáticas de países de bajos ingresos (PBI) y medianos ingresos (PMI), como la reanimación con fluidos basado en el trabajo de Maitland K et al.(2) Sin embargo, en forma sorprendente, la representación de autores de PBI y PMI aún es muy baja. La figura 1 muestra el país de la afiliación de los autores de las guías y el respectivo continente que representan. Se observa la discrepancia entre Norteamérica y Europa versus el resto de los continentes.
Figura 1. País y continente de origen de autores de las guías. Fuente: elaboración propia en base a referencia(1), Weiss S. et al.
Tal como fue destacado por Briassulis et al(3) en una carta a los autores, la forma de entrega de la información de las guías es confusa y extensa; en más de 50 páginas exponen, a través de tecnicismos, las bases de las recomendaciones.
En la respuesta a dicha carta(4), los autores de las guías intentan realizar un breve resumen con los principales puntos de las recomendaciones. Sorprendentemente, ellos destacan la “diversidad del panel de expertos”, confirmando la lamentable falta de reconocimiento del problema y cómo en forma sistemática la situación de países que no pertenecen al primer mundo es ignorada.
Uno de los grandes problemas es la brecha académica (“academic gap”) entre países de altos ingresos (PAI) y PBI y PMI. Recientemente Keating et al.(5) abordaron este tema, demostrando que el 90% de los estudios publicados entre 2006 y 2015 en las 3 principales revistas de pediatría, provenían de PAI. El 10% restante puede ser sub-analizado. La figura 2 muestra la proporción de los estudios publicados en PIB, países de ingresos medio-bajo (PIMB) y países de ingresos medio-altos (PIMA). Hemos agregado el porcentaje de los estudios relacionados específicamente con infecciones (sepsis) en cada categoría. Se puede apreciar que la proporción de estudios de infecciones es inversamente proporcional a la clasificación del Banco Mundial. El porcentaje relacionado con infecciones es similar en los 3 grupos analizados, pero como será discutido más adelante la carga de enfermedad de sepsis es mayor en PIB y PIMB.
Figura 2. Estudios publicados en países de ingresos bajos (PIB – LIC), de ingresos medio-bajo (PIMB – LMIC) y de ingresos medio-altos (PIMA – UMIC). Fuente: elaboración propia en base a referencia(5) Keating et al.
El tipo de estudio también fue distinto según las diferentes clasificaciones de ingresos del país (figura 3). La calidad de la evidencia generada a partir de los estudios es mejor en PIMA que en PIMB y que en PIB.
Figura 3. Calidad de los estudios publicados en países de ingresos bajos (PIB – LIC), de ingresos medio-bajo (PIMB – LMIC) y de ingresos medio-altos (PIMA – UMIC). Fuente: elaboración propia en base a referencia(5) Keating et al.
Martinez-Casaldi C et al.(6) compararon los estudios publicados de adultos y niños en las principales revistas de la Asociación Médica Americana (American Medical Association –AMA–) durante 3 meses en 2005. En la figura 4, podemos observar que la frecuencia de estudios considerados de mayor calidad de la evidencia, como los ensayos aleatorizados, controlados, revisiones sistemáticas o estudios de terapias, fue mayor en adultos que en niños. Esto quiere decir que la calidad de evidencia generada es sistemáticamente mejor en adultos, y estas diferencias pudieran tener implicancias en la calidad de la atención de los niños y serían importantes para la financiación y el direccionamiento futuro de la investigación clínica en pediatría.(7)
Figura 4. Calidad de la evidencia en estudios en adultos y niños. Fuente: elaboración propia en base a referencia(6) Martinez-Castaldi et al.
Una información muy interesante fue publicada por el grupo Global Disease Burden(8). En la figura 5 se observa la carga de enfermedad de distintas patologías en los países según la clasificación del Banco Mundial. Nos debemos fijar en la gama de rojos, en que muestra la probabilidad de muerte relacionados con enfermedades infecciosas. La carga de enfermedad de sepsis es inversamente proporcional a la clasificación del banco mundial: los accidentes y las enfermedades crónicas son más frecuente en PIA, mientras que las enfermedades infecciosas son mas frecuentes en PIMB/PIB.
Figura 5. La probabilidad de muerte se representa globalmente por el quintil del índice sociodemográfico (SDI) y la región de estudio (Global Disease Burden) para 1990 (línea vertical discontinua) y 2017 (línea vertical sólida). La contribución relativa de ese cambio debido a diferentes causas está indicada por diferentes barras de colores. Los quintiles SDI se ordenan de la probabilidad más baja de muerte (en 2017) a la más alta, y las regiones GBD se ordenan de la mayor probabilidad de muerte (en 2017) a la más baja. Modificado de ref.(8)
Entonces, si las causas de muerte son diferentes, ¿cómo podemos aplicar las mismas pautas a PIA y a PIMB?
Por ejemplo, la sospecha y el diagnóstico de sepsis tendrían una mayor sensibilidad en PIMB y PIB. En PIA deben enfocarse en grupos de riesgo específicos para distintas patologías. Por lo tanto, los algoritmos y herramientas de tratamiento deberían ser diferentes. Esto no es abordado en las recomendaciones actuales de la campaña sobreviviendo a la sepsis. Dada la brecha académica, no tenemos datos sólidos para probar esto.
Desafortunadamente, los investigadores y el cuerpo académico global no han logrado abordar estas disparidades entre PAI y PMI/PBI. Joseph P et al.(9) analizaron los ensayos clínicos pediátricos, comparándolos con adultos y también según clasificación del Banco Mundial. En la figura 6A se grafican los ensayos clínicos registrados en adultos (línea discontinua verde) y en niños (línea discontinua roja). Se observa una brecha que ha ido en aumento. Además, existe una diferencia significativa en la frecuencia anual de ensayos clínicos pediátricos entre PIA y PIMB/PIB (B, línea roja discontinua grande PIA; línea roja discontinua pequeña PIMB). En suma, esta data muestra que las investigaciones que aportan una mayor evidencia son muy pocas en pediatría, y más aún en PIMB/PIB.
Figura 6. (a) Ensayos clínicos en adultos (línea verde) vs en niños (línea roja) y (b) ensayos clínicos pediátricos en PIA (línea roja discontinua grande) vs PIMB/PIB (línea roja discontinua pequeña). Modificado de ref.(9) Joseph PD et al.
En el estudio del grupo Global Burden of Diseases, se da también una luz del porqué la sepsis pediátrica debe ser una prioridad mundial. La proporción de las causas de muertes en el mundo según el grupo etario en el año 2017 muestra que a todas las edades las causas infecciosas son las principales (líneas rojas). Las causas infecciosas tienen una proporción mayor en los niños y a todas las edades (menores de 19 años) supera al segundo pico en la tercera edad (flecha morada).
Figura 7. Proporción de las causas de muertes en el mundo según el grupo etario en el año 2017. Modificado de ref.(8)
Con la información presentada, podemos concluir que la diversidad en las guías pediátricas es muy limitada, con gran predominio de autores de Norteamérica y Europa. Esto nos hace reflexionar sobre el sesgo hacia PIM/PIB, en las recomendaciones, especialmente considerando que la evidencia es débil. Entonces si predominan las recomendaciones de expertos y las interpretaciones de evidencia débil de autores de PIA, cabe preguntarse si pueden imaginar, elucubrar o intuir las necesidades de otras regiones, y de esta forma sugerir un constructo de recomendaciones similares.
Aún más sorprendente es la falta de comprensión de la realidad mundial y aplicación de las guías clínicas, si donde son más necesitadas es en PIB/PIMB, pues allí la sepsis pediátrica es una causa predominante de mortalidad infantil. La generación de conocimiento del mundo científico y académico sigue sesgado hacia regiones del mundo como África sub-sahariana, algunas parte de Latinoamérica y oriente. Los estudios son pocos y de baja calidad, y sigue predominando el colonialismo académico y lamentablemente se perpetúan las condiciones para que esto se mantenga.
Franco Díaz Rubio. MD, MBA (@cofrandi)
Medicina Intensiva
Red Colaborativa Pediátrica de Latinoamérica (LARed Network) www.la-red.net - redcolaborativaucip@gmail.com
Instituto de Ciencias e Innovación en Medicina (ICIM) Universidad del Desarrollo
Unidad de Paciente Crítico Pediátrico, Hospital el Carmen de Maipú
Santiago de Chile.
Editor - Revista Chilena de Pediatría www.revistachilenadepediatria.cl
Juan Camilo Jaramillo Bustamante, MD (@juancajara78)
Pediatra intensivista. Hospital General de Medellín Luz Castro de Gutiérrez E.S.E. Colombia
Docente de cátedra. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia, Colombia
Red Colaborativa Pediátrica de Latinoamérica (LARed Network) www.la-red.net - redcolaborativaucip@gmail.com
Referencias
Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD, Flori HR, Inwald DP, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children: Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52–106.
Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, et al. Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection. N Engl J Med. 2011 Jun 30;364(26):2483–95.
Briassoulis G, Briassoulis P, Miliaraki M, Ilia S. Might the pediatric surviving sepsis campaign international guidelines be less confusing? Intensive Care Med. 2020 Aug;46(8):1655–7.
Tissieres P, Peters MJ, Kissoon N, Weiss SL. Might the surviving sepsis campaign international guidelines be less confusing? Authors’ reply. Intensive Care Med. 2020 Aug;46(8):1658–9.
Keating EM, Haq H, Rees CA, Dearden KA, Luboga SA, Schutze GE, et al. Global Disparities Between Pediatric Publications and Disease Burden From 2006 to 2015. Glob Pediatr Health. 2019 Jan;6:2333794X1983129.
Martinez-Castaldi C, Silverstein M, Bauchner H. Child Versus Adult Research: The Gap in High-Quality Study Design. PEDIATRICS. 2008 Jul 1;122(1):52–7.
Bourgeois FT, Olson KL, Ioannidis JPA, Mandl KD. Association Between Pediatric Clinical Trials and Global Burden of Disease. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):78–87.
GBD 2017 Child and Adolescent Health Collaborators, Reiner RC, Olsen HE, Ikeda CT, Echko MM, Ballestreros KE, et al. Diseases, Injuries, and Risk Factors in Child and Adolescent Health, 1990 to 2017: Findings From the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors 2017 Study. JAMA Pediatr. 2019 Jun 3;173(6):e190337.
Joseph PD, Caldwell PH, Barnes EH, Craig JC. Disease burden-research match? Registered trials in child health from low- and middle-income and high-income countries: Paediatric disease burden-research match. J Paediatr Child Health. 2017 Jul;53(7):667–74.